De zaak Jonathan Jacobs

In zijn Kerstessay in De Standaard, over de zaak Jonathan Jacobs, gaat Tom Lanoye niet uit de bocht: hij verlaat gewoonweg het terrein. Was Jonathan Jacobs een tengere vrouw, was het een fait divers. De toestand werd gecompliceerd omdat JJ een beer van een vent was. Als die psychotisch worden, zijn oplossingen heel gemakkelijk voor wie er nooit mee wordt geconfronteerd.

Er zijn twee momenten van verwijtbaar falen. Een substituut schijnt een medische beslissing te hebben genomen (JJ “plat” spuiten). Daar is ze niet toe bevoegd. De BBT, professionals in het gebruik van geweld, hebben door hun ingrijpen iemand gedood (ook volgens de autopsie). Dat is – in afwachting van een rechterlijke uitspraak – minstens een professionele fout.  

Wat nodig was, was meer professionaliteit. Een psychiatrisch ervaren arts had moeten oordelen over de noodzaak tot kalmerende injectie, het daartoe vereiste geweld afwegend. Een professionele “geweldbrigade” had JJ moeten immobiliseren met vermijden van dodelijk geweld. Dergelijke brigade moet vlot beschikbaar zijn, maar degelijk opgeleid. Als ze er niet is, zal er enkel meer geweld te betreuren vallen.

Wat we zeker niet nodig hebben, is een losgeslagen schrijver met wilde maatschappelijke beschouwingen. Dit soort dingen zijn echt van alle tijden.

Wat is er gebeurd (volgens het internet)?

11 -      Jonathan Jacobs slaat op hol door amfetamines.

22 -      JJ wordt opgepakt, de erbij geroepen huisarts stelt een amfetamine-psychose vast.

33 -      Hij wordt verwezen naar de Alexianen te Boechout, die hem weigeren.

44 -      De substitute De Laet geeft de opdracht JJ te kalmeren door hem ‘plat te spuiten’.

55 -      JJ weigert medewerking, wordt overweldigd door het BBT en overlijdt.

Punt 1

is helaas een fait divers. Het is helemaal niet zeldzaam, het gebeurde vroeger ook en vermoedelijk zelfs vaker (amfetamines leken me vroeger populairder). Over de schuldvraag bij ongecontroleerd drugsgebruik kan worden gedebatteerd: ze is steeds complex.  Als JJ psychotisch is, is hij patiënt en verdient hij onze beste zorgen.

Punt 2

JJ kon wel worden opgepakt. Het is me niet duidelijk hoe dat dat in zijn werk is gegaan. Die agenten verdienen felicitaties in dit verhaal. Stel je voor dat je gevangen wordt door buitenaardse wezens. Je denkt dat niet: in een psychotische waan ben je daar van overtuigd. JJ vecht letterlijk voor zijn leven. De huisarts handelt correct. Vroeger trachtten we zo iemand een koffie of een cola voor te schotelen, met voldoende kalmeermiddel in om een neushoorn even om te leggen. Ik weet niet of dat nog mag, het is tegenwoordig zeker meer omstreden.

Punt 3

Laat hier evenmin twijfel over bestaan: ik ben schuldig. Als arts had ik JJ geweigerd in 95% van de condities. De Alexianen hebben niet één patiënt in huis, maar een hele groep bijzonder kwetsbare mensen. Psychiatrische verplegers zijn doorgaans geen doetjes, maar het zijn ook geen kooivechters.  Als geschoolde verpleegkundigen zijn ze beter geplaatst om mensen als JJ te kalmeren, maar als dat niet lukt – denk aan de ontvoerende aliens - is de schade niet te overzien. Onrust is behoorlijk besmettelijk: je hebt zo niet één JJ op hol, maar een hele bende patiënten die door het lint gaan. Ik zou eisen dat JJ voldoende gekalmeerd is om er wat mee aan te kunnen vangen. Ook nu, na dit incident. Ik ben dan immers verantwoordelijk voor meer patiënten, en moet de verschillende risico’s afwegen. Het geweldprobleem werd enkel verlegd.

Punt 4

Zoals het wordt voorgesteld, is dit verwijtbaar. Een substituut is onvoldoende medisch geschoold om dergelijke ingrijpende beslissingen te nemen. Noteer dat JJ in een cel zat, en geen kwaad kon doen aan derden. Het zorgprobleem is ook voor de ervaren arts een lastig dilemma: toe hoever moet je iemand laten uitrazen, toe hoever moet je iemand al dan niet met geweld kalmeren. Het eerste pad is het veiligste, maar een amfetamine psychose kan dodelijk zijn, nog afgezien van de hevige emoties, het zware lijden, de mogelijke lange duur en de daarop volgende afkick verschijnselen. Medicijnen brengen rust in het hoofd, en stoppen de gruwel. Ik ben als arts zelf redelijk afkerig van psychofarmaca. Ik had hem ze vermoedelijk vriendelijk aangeboden doorheen het luikje, maar als hij ze niet nam, had ik geen geweld gebruikt.

Punt 5

Eén keer de beslissing was genomen om JJ met geweld te verdoven, moest er een afdeling die professioneel omgaat met geweld in de arm worden genomen. Dit gebeurde vroeger ook, vaker, en weinig professioneel. Tot daar was er niets mis met dit ingrijpen. Het overlijden van JJ was echter vergelijkbaar met een chirurg die het overlijden van een patiënt veroorzaakt. Het ging om professionals. Of dit een verwijtbare fout is, moeten we aan de rechter overlaten, maar het geweld leek buitenproportioneel. Dan gaat het verder dan een professionele fout, en wordt het crimineel.

Gezondheidszorg is (grotendeels) luxe

De stijgende kosten van de zorg zijn vaak een aanleiding om verregaande maatregelen te bepleiten. Ik heb de gegevens er eens bij gehaald (bron: het onovertroffen www.gapminder.org: ga en surf!).

Eerst het goede nieuws. In 1995 verdiende de Nederlander per hoofd (BNP, bruto nationaal product, zonder zorgkosten) 19.000 voor koopkracht gecorrigeerde euro, in 2010 was dat 23.300 euro. Het gevaar van het uitdrukken van zorgkosten als procent van het totale BNP (bruto nationaal product) is dat we vergeten dat dat BNP toeneemt. Dan het slechte nieuws: de zorgkosten per hoofd van de bevolking zijn over dezelfde periode toegenomen van 1300 tot 3700 Euro. Dat komt niet door vergrijzing: de eerste Nederlandse babyboomers hebben in 2010 de 65 nog niet bereikt. De koopkracht van de Nederlander is dus tussen 1995 en 2010 gestegen met een kleine 6700 Euro, waarvan 2400 Euro naar de gezondheidszorg gingen. Dat is belachelijk veel (en meer dan elders). Maar het blijft ontnuchterend om vast te stellen dat, ondanks de toenemende rijkdom, stemmen opgaan om de solidariteit in de zorgverzekering te doorbreken, en bijvoorbeeld rokers of dikkerds meer te laten betalen voor hun zorgverzekering. Als man kan ik daar wel voor zijn, als we consequent blijven. Vrouwen moeten veel hogere zorgpremies betalen. Ze consumeren meer zorg en leven langer tot op leeftijden waar ze, ook gezond, de maatschappij een fortuin kosten.

Ofwel zijn Nederlanders dubbel zo ongezond geworden tussen 1995 en 2010 (toename van de nood), ofwel zijn ze dubbel zo gezond geworden (door kosteneffectieve investeringen). Ofwel is er geen verband tussen gezondheid en kosten van zorg, maar wordt door deze stijging gedreven door andere factoren. Wie wereldwijd het logartime van de zorgkosten, uitzet tegenover het logaritme van het BNP, ziet een zeer strak lineair verband. Hoe rijker je bent, hoe meer je besteedt aan gezondheidszorg: dat is de economische handtekening van een luxegoed. Uitbijters zijn informatief: Saudi-Arabië betaalt minder dan verwacht, maar is vermoedelijk geen lichtend voorbeeld. Bestudeer vervolgens de trends over tijd in de zorgkosten van enige democratische landen.  De zorkosten volgen de stijgende welvaart nauwgezet, gemoduleerd door de politiek. De kostenstijging daalt als het locale beleid er op gaat leunen – maar het volk gaat morren. Rantsoenering (vaak door wachtlijsten) wordt een issue bij verkiezingen, de politiek laat noodgedwongen de teugels vieren en de kosten schieten weer omhoog, zodat het land zijn plaats weer inneemt. Nederland is een uitbijter(tje): het hervormde zich uit het Europese peloton en werd een van de duurste landen. Vermoedelijk tot de remmen weer worden dichtgegooid in een nieuwe fase van deze varkencyclus.

Het schoont het denken over zorgbudgetten in rijke landen op, door deze te beschouwen als een vorm van collectieve luxe, beschikbaar voor iedereen. Het gros van deze zorg is leuk om hebben, niet levensnoodzakelijk. Dat zet de schijnwerper op het echte probleem dat deze luxeuze zorg op ons artsenbordje legt: slechte geneeskunde door overdiagnose, overbehandeling, “bad farma” en medicalisatie van levenswijzen en levenskeuzen van gezonde mensen.

Condoomgeloof

1 december was wereld Aids dag. In België is de HIV incidentie bij mannelijke homo’s fors gestegen. De rol van schadelijke preventie blijft onderbelicht. Kennis over SOA transmissie en evidence over condoomgebruik wordt al decennia lang straal genegeerd. In naoorlogse SOA modellen is partnerwissel de dominante parameter. Je moet een SOA krijgen van iemand en doorgeven aan iemand – dat is een kwadratische relatie in een wiskundig model. De motoren van SOA epidemieën zijn “core groups”, groepen die zich bevinden in het extreem van de distributie van seksuele partnerwissel. Ze pikken het virus snel op en geven het snel door. Via occasionele sekscontacten zaaien deze groepen het virus in de bevolking, waar de transmissiecyclus uitdooft omdat de partnerwissel snel onvoldoende wordt.

 Dit model bleek onvoldoende om de Afrikaanse epidemie te verklaren. Netwerkmodellen toonden het belang van gelijktijdige partnerschappen. Bij seriële monogamie spreidt het virus slecht. Er verloopt veel tijd tussen infectie, het verbreken van een relatie en het aangaan van een nieuwe relatie. Als daarentegen iedereen gelijktijdig twee (andere) partners heeft, dan staat iedereen in seksueel contact met iedereen. In dit netwerk kan het virus trio na trio infecteren, enkel gehinderd door de eigen incubatieduur.

Het condoomgeloof is irrationeel zelfbedrog, mogelijk ontstaan als reactie tegen de historische seksuele repressie in het Westen. Het stelt de theoretische effectiviteit van condoomgebruik gelijk met de praktische. Condooms zijn zeer effectief in laboratoria, maar zijn dat veel minder in het liefdesspel. Het zijn nooit goede contraceptiva geweest. Condooms doen het risico op een SOA met een factor zes dalen – wat betekent dat zes wippen met condoom even veilig of onveilig zijn als één wip zonder. Erger nog: de schaarse trials die condoominterventies testen op harde eindpunten (SOA infecties en HIV conversie) toonden een heterogeen beeld. Condooms werkten goed bij professionele sekswerkers, matig in andere groepen en averechts in Afrikaanse heteroseksuele bevolkingen. Daar namen de infectiekansen toe in de condoomgroep. Condoombezit leidde tot meer occasionele seks, het condoom werd niet of niet goed gebruikt. Ik ken geen condoomtrials met harde outcomes bij homo’s. Na 30 jaar aidsepidemie, is dat pas een echt schandaal. Ik zou mijn geld niet zetten op minder infecties in de condoomgroep. Condoomgebruik faalt vaker bij anale seks, de transmissiekansen zijn rectaal veel hoger dan vaginaal. Als condooms met “safe sex” gelul leiden tot meer occasionele seks door een vals veiligheidsgevoelen, zal de hiv incidentie toenemen.

Oegandese NGO’s definieerden gezonde seks als ABC: Abstinence, Be faithful, use a Condom. Abstinence betekent dat de beslissing om anale of vaginale seks te hebben met iemand een belangrijke beslissing is die je niet lichtvaardig neemt. Be faithful betekent dat je vaginale of anale seks voorbehoudt voor je enige liefdespartner. Gebruik een Condoom als dat vorige niet lukt. Is het omdat Afrikanen voordien nooit last hebben gehad van seksuele repressie? Ze wijzen de blanke obsédé op wat een gezonde seksualiteit is: liefde voor je partner (en een condoom voor wie daar (nog) niet toe in staat is).